ONLINE complaint/communication form

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Motivo de la comunicación

(indique, por favor, brevemente el motivo de su consulta o comunicación)
Relación/Vinculación con la ENTIDAD

Datos de la persona interesada

Nombre
Correo electrónico

Datos de la comunicación y/o denuncia

Fecha (aproximada) de los hechos
Hora (aproximada) de los hechos
:
Incluir un relato de los hechos comunicados y/o denunciados, adjuntando las hojas numeradas que sean necesarias, incluyendo fechas en las que tuvieron lugar los hechos, siempre que sea posible.
Indicar los/las posibles testigos que hubiesen presenciado los hechos comunicados y/o denunciados o que tuvieren antecedentes sobre los mismos. Adjuntar cualquier medio de prueba que considere oportuno (indicar cuales).
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    El/La interesado/a solicita, se dé respuesta a la presente solicitud por la siguiente vía:*
    (MARQUE LO QUE PROCEDA)
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